申

请

人

信

息

公    民

姓    名

联系电话

传    真

电子邮箱

邮政编码

联系地址

法人/其他组织

名    称

联系人姓名

联系人电话

传   真

联系地址

电子邮箱

申 请 时 间

年      月      日

所

需

信

息

情

况

所需信息的内容描述

所需信息的用途

获取信息的方式（可选）

□邮寄         □电子邮件      □传真      □自行领取